Geboortedatum
Geboorteplaats
Straatnaam
Huisnummer
Postcode
Woonplaats
verklaren:
Hierbij uitdrukkelijk volmacht te verlenen aan elk der medewerker van de Abfiad Groep, kantoorhoudende aan de Rijswijkseweg 518-T te (2516 HT) ‘s-Gravenhage, zodanig dat hij bevoegd is zelfstandig te handelen;

teneinde:
Zijn belangen te behartigen inzake de letselschade procedure. Het betreft hier: het corresponderen, het opvragen van medische dossier/gegevens bij medische behandelaars en het beproeven van een minnelijke schikking, alsmede de ter zake relevante aangelegenheden.

Deze volmacht is verleend met de macht van substitutie.